Голові правління
____________________________________________
від: ____________________________________
адреса:_________________________________
_______________________________________
телефон:________________________________
паспорт:____ №____________ від___________
виданий:________________________________
_______________________________________
ідентифікаційний номер:___________________
ЗАЯВА
на зміну умов полісу страхування життя
додаток до полісу страхування життя №__________ від _______________ 20__

Страхувальник  _______________________________________________________   
ПІБ
Застрахована особа ___________________________________________________
ПІБ
Прошу внести наступні зміни до діючого полісу страхування життя з  ___  _____________  20__ :

?    Зміни адресних/паспортних даних Страхувальника    Нові дані
?    Зміни адресних/паспортних даних Застрахованої особи    Нові дані
?    Зміни строку дії поліса    Новий строк дії поліса
?    Зміни страхової премії     Нова страхова премія
?    Зміни страхової суми (внеску)
(по основному покриттю)    Нова страхова сума
?    Зміни страхової суми (внеску)
(по додатковому покриттю)    Нова страхова сума
?    Зміни вигодонабувача
(у випадку дожиття)   
ПІБ ___________________________________ дата народження_____________  %частки____

ПІБ ___________________________________ дата народження_____________  %частки____
?    Зміни вигодонабувача
(у випадку смерті)   
ПІБ ___________________________________ дата народження_____________  %частки____

ПІБ ___________________________________ дата народження_____________  %частки____
?    Зміни періоду внесення страхових премій    Новий період (потрібне підкреслити)  
                     раз в рік            раз на півроку           раз в три місяці            раз в місяць
?    Переведення договору у виплачений   
?    Інші зміни   

Дата ____  __________________ 20___

Підпис Страхувальника__________________    Підпис Застрахованої особи __________________________