Від користувача Олена

ЗАЯВА

про встановлення факту смерті

Я від ....... р. перебувала в шлюбі з .... (П.І.Б.) Мій чоловік ...... р. загинув за таких обставин ..... (зазначити обставини нещасного випадку або інші причини, що потягли за собою смерть особи, відносно якої встановлюється юридичний факт).

Після семрті чоловіка залишились діти ... (П.І.Б. та роки народження дітей).

Для отримання пенсії через втрату годувальника мені необхідно отримати свідоцтво про смерть чоловіка. Однак, орагни ЗАГСу відмовили мені, посилаючись на відсутність висновку медичного закладу.

Виходячи з вищенаведеного, керуючись ст. 55 Конституції України, ст. 256 ЦПК України, прошу:

встановити факт смерті ... (П.І.Б.) ....... р. народження, місце народження - ......, місце смерті - ......., час смерти ........ р.

Додатки:

1. висновок ЗАГСу про відмову в реєстрації смерті;
2. копія свідоцтва про шлюб;
3. копії заяви (за числом зацікавлених осіб);
4. докази факту смерті;
5. квитанція про сплату судового збору.

Дата

Підпис