(назва органу реєстрації у давальному відмінку)
                              ЗАЯВА
Про реєстрацію (перереєстрацію)   
(прізвище, ім'я, по-батькові)
Місце проживання   
(поштовий індекс, адреса)
Телефон       
Ідентифікаційний номер з Державного реєстру фізичних осіб (ДРФО) - платників податків та
інших обов'язкових платежів    
Свідоцтво про державну реєстрацію суб'єкта підприємницької діяльності - фізичної особи*
від    №   
(дата)
Найменування органу, що видав свідоцтво про державну реєстрацію   

______________________________________________________________________________
(найменування банку)
Розрахунковий рахунок №    в   
     Код банку    
Прошу зареєструвати як страхувальника у Фонді соціального страхування з тимчасової втрати працездатності.
З порядком нарахування і сплати страхових внесків до Фонду ознайомлений. Страхові внески буду сплачувати у строки, визначені для сплати внесків.
Підпис       
(підпис)
Дата "    "    200_р.
* В разі відсутності вказівного свідоцтва, вказуються дані з документів, зазначених в п. 2.6.2. "Інструкції про порядок надходження, обліку та витрачання коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності", копії яких надаються в кожному конкретному випадку.