До місцевого суду ________
 Заявник ________________  
(п. і. б., адреса)
                                            ЗАЯВА
                          про повернення судового збору
У зв'язку з виникненням спору мною оформлена для подачі до суду позовна заява до ___________________________________________________________________________
(п. і. б., відповідача)
__________________________(предмет позову).
Ціна позову становить _______грн.
Мною було сплачено судовий збір в сумі ______ грн.
У зв'язку з __________________________________________________________________
(підстави повернення)
прошу розглянути питання про повернення мені ____ грн. судового збору, сплаченого при поданні зазначеної позовної заяви.
Підпис ________
Дата ________