Місто ......., ....... року, ...... місяця, ...... числа

Я, ................., що мешкаю в ............., на випадок моєї смерті роблю таке розпорядження:

• належну мені на правах власності квартиру за в ............ заповідаю .........

Зміст ст.ст.534-535 Цивільного кодексу України мені роз'яснено.

ПІДПИС

Цей заповіт посвідчено мною ................, державним нотаріусом ......... нотаріальної контори.

Заповіт підписано ............ у моїй присутності.

Особу заповідача встановлено, дієздатність його перевірено.

Зареєстровано в реєстрі за .................

Стягнуто державного мита ............

Цей заповіт складено в двох примірниках, з яких перший примірник залишається на зберіганні в справах нотаріальної контори, а другий - видається заповідачу.

(підпис нотаріуса)