ПРЕТЕНЗІЯ
щодо сплати вартості продукції (товарів),
якої не вистачає
Сума _______________ грн.
За ________________ накладною № __________ від "___" ______________ 199 __ р.
           (вид накладної)
на нашу адресу надійшла відвантажена Вами продукція (товар) _______________________,
                                                                                                                      (найменування)
що оплачений нами за рахунком № __________ від "___" ______________ 199 __ р.
Вантаж прибув ________________________________________________________________
                               (стан вагона або контейнера, пломб, маркірування тощо)
і виданий залізницею без перевірки в порядку ст. ________ Статуту залізниць, про що свідчить позначка станції призначення на звороті залізничної накладної.
Під час приймання вантажу за участі представника _____________________________
                                                                        (громадськості, іншої організації)
було виявлено нестачу __________________________________________________________
                        (найменування продукції, товару)
у кількості _______________ на суму _________________________________________ грн.
Просимо вартість продукції, якої не вистачає, у сумі ______________________ грн. із
нарахуванням ____% річних у сумі _____________ грн. за користування чужими коштами, а всього _____________ грн. перерахувати на наш розрахунковий рахунок № ___________ в ________________________________________ м. ______________.              
                                (назва банку)
Додаток:
1. Залізнична накладна № _____ від "___" ______________ 199 __ р.
2. Акт приймання № ________ від "___" ______________ 199 __ р.
3. Посвідчення на представника громадськості (іншої організації) № _________ від "__" ______________ 199 __ р.
4. Розрахунок суми претензії.
5. Телеграма про виклик вантажовідправника.
6. Інші документи, що обгрунтовують претензію на __________ сторінках.

Керівник підприємства
або його заступник:                                     ________________
                                                                                                                                             (підпис)   

Дата __________________                Управлінню залізниці ______
№    ____________________                 ________________________
                            Адреса __________________