(Фірмовий бланк або штамп із зазначенням повного найменування, поштових і платіжних реквізитів заявника претензії)    ___________________________________
(повне найменування підприємства,
___________________________________
якому пред'являється претензія)                                               
___________________________________
(поштові реквізити, телефон)
              

   
Дата "___" ___________ 200__ року

ПРЕТЕНЗІЯ № ___
до автотранспортного підприємства про нестачу вантажу при централізованій доставці

Сума цієї Претензії складає___________________________________ грн.
(зазначити суму претензії в тому випадку, якщо претензія підлягає грошовій оцінці, до претензії додати розрахунок суми претензії)

          Згідно з Договором № ____ від "___" _______________ ___ р., укладеним між ______________ та ________________  (надалі іменується "Договір"),  Вашим підприємством прийнято від _____________________________________
для доставки на нашу адресу централізованою доставкою за товарно-транспортною накладною № ____ від "___" _______________ ___ р. продукція (товари) _______________ у кількості __________________ на суму ________________________ грн.
При прийманні вантажу від водія автомашини виявлено нестачу ________ в кількості ______________ на суму _________________ грн., що засвідчується підписом у товарно-транспортній накладній, завіреній водієм автомашини та нашим представником (у випадку відмови водія автомашини складається акт і робиться запис у накладній вантажоодержувачем).
Вартість продукції, якої не вистачає, згідно з доданим розрахунком становить _______ грн.
Рахунок постачальника № ____ від "___" _______________ ___ р. оплачено повністю.
На підставі вищевикладеного, керуючись ст. ________________ Статуту автомобільного транспорту України, ст. ст. 5, 6 Господарського процесуального кодексу України,  прошу перерахувати вартість продукції (товару), якої не вистачає, _______________ грн., а також _______ % річних, починаючи від дня пред'явлення претензії до дня нарахування коштів на наш поточний рахунок № _____ в _________________________________ м. _____________.
                            (назва банку)

Додатки:
1. Товарно-транспортна накладна № __ від "___" _______________ ___ р.
2. Рахунок постачальника.
3. Акт приймання продукції за кількістю (у випадку відмови водія від свідчення запису в накладній).
4. Розрахунок суми претензії.
5. Інші документи, що підтверджують претензію на ___ сторінках.
У разі, якщо визначені у претензії документи відсутні у іншої сторони, до претензії додаються оригінали документів, що підтверджують пред'явлені заявником претензії вимоги, або їх належним чином засвідчені копії.

Керівник підприємства                ___________/_________/
                                                                          (підпис)