"___" ___________ 200_ р.                                        ________________
                  (місце закупівлі)

Мною, __________________________________________________________,
(П. І. Б. і посада працівника підприємства)
закуплені ТМЦ (сільгосппродукція) у _____________________________________
 (П. І. Б. продавця)
______________________________________________________________________
Ідентифікаційний номер продавця ___________________________________
Паспортні дані продавця (при відсутності ідентифікаційного номера)  _____
______________________________________________________________________
(серія, номер, ким виданий, дата видачі)
який проживає за адресою: ______________________________________________
______________________________________________________________________
 (назва держави, області, району, найменування вулиці, номер будинку і квартири)
 
Відомості про походження сільгосппродукції __________________________
______________________________________________________________________
(номер довідки, дата видачі, ким видана)
Відомості про приватного підприємця ________________________________
______________________________________________________________________
(реквізити реєстраційного свідоцтва ПП)
______________________________________________________________________
(та/або реквізити платіжного повідомлення про сплату авансових платежів прибуткового податку,
 патенту з фіксованого розміру податку, свідоцтва про сплату єдиного податку).

№ з/п    Найменування
    Одиниця виміру    Сорт, категорія    Кількість
    Ціна, грн.
    Сума, грн.

1    2    3    4    5    6    7
                       
                       
                       
                       
    Разом                   

Сума закупівлі ______________________________ грн.
(прописом)
Сума утриманого прибуткового податку ______________________________
      (прописом)
_____________________________________________________________ грн.
Сума до виплати __________________________________________________
(прописом)
Гроші отримав ____________________________________________________
        (підпис продавця)
Гроші сплатив ____________________________________________________
        (підпис працівника підприємства)