“____”_____________   ______ р.                             № _________
Цей акт складено в       
    (найменування банку)
про те, що цього числа під час ревізії/під час розкриття та перерахування
    (непотрібне закреслити)   
у касі перерахування/кімнаті перерахування банкнот (монет)
    (непотрібне закреслити)   
касир        
    (прізвище, ініціали)   
клієнт        
    (прізвище, ініціали)   
у присутності        
    (посада, прізвище, ініціали)   
       
виявили       
в упаковці       
    (найменування фабрики-виробника/територіального управління/банку)
пачці/мішку (непотрібне закреслити) із цілою/пошкодженою (непотрібне закреслити) упаковкою
    (прізвище, ім’я, по батькові касира, що зазначені на упаковці)

Номінал    Недостача
(кількість
банкнот,  монет)    Надлишок
(кількість
банкнот,  монет)    Неплатіжні
(кількість
банкнот,  монет)    Сумнівні,
(кількість
 банкнот,  монет)    Кінцевий результат (грн., коп.)
                    недостача    надлишок
                       
                       
Усього                   

Усього______________________________________________________________________
(сума цифрами та словами)
За неплатіжними, сумнівними банкнотами (зазначити серію та номер кожної банкноти)
монетами (зазначити рік карбування)________________________________________________

До першого примірника акта додаються:
верхня та нижня накладки від пачки;
обв’язка пачки  (якщо вона має зберігатися);
бандероль від корінців (повної величини) пачки;
обв’язка з пломбою та ярлик від мішка з монетами, у якому був (була) виявлений (а), надлишок/недостача  (непотрібне закреслити).

Підписи осіб, які проводили перерахування:
       
(підпис)        (прізвище, ініціали)
       
(підпис)        (прізвище, ініціали)
       
Підписи осіб, які були присутні під час перерахування:
       
(підпис)        (прізвище, ініціали)
       
(підпис)        (прізвище, ініціали)