Акт
приймання товарів за кількістю

Дата складання акту приймання продукції (товарів)

Місце складання акту приймання продукції (товарів)

Час початку приймання продукції (товарів)

Час закінчення приймання

Комісія у складі: ...............

Комісія ознайомлена з Інструкцією про порядок приймання продукції виробничо - технічного призначення і товарів народного споживання за кількістю.

1. Назва постачальника: ..............
2. Назва та адреса відправника (виробника): ..............
3. Дата і номер телефонограми або телеграми про виклик представника відправника(виробника): ..........
4. Дата та номер рахунку - фактури: ............
5. Дата та номер транспортної накладної: ............
6. Станція відправлення(пристань,  порт) і дата відправлення: ...........
7. Станція призначення і час прибуття вантажу: ............
8. Час видачі вантажу органом транспорту: ..............
9. Час розкриття вагона, контейнера, автофургона та інших опломбованих транспортних засобів: .....
10. Час доставки продукції (товарів) на склад отримувача: ...............
11. Номер і дата комерційного акту (акту, виданого органом автомобільного транспорту): ...........
12. Умови збереження продукції на складі отримувача до її приймання: ...............
13. Визначення кількості продукції (товарів) відбувалося на справних терезах або інших вимірювальних пристроях, перевірених у встановленому порядку.
14. Стан тари та упаковки на момент огляду продукції, зміст зовнішнього маркування та інші дані, на підставі яких визначається, у чиїй упаковці пред'явлено продукцію - відправника чи виробника: .....
15. Дата відкриття тари: ...............
16. Порядок відбору продукції для вибіркової перевірки із зазначенням підстав вибіркової перевірки: .........  (стандарта, ТУ, умов договору тощо)
17. За чиєю вагою або пломбами відвантажено продукцію: .............
18. Стан пломб: ....... (справні, несправні)
19. Зміст відбитків пломб: .............. (за документами і фактично)
20. Вага кожного місця, в якому виявлено нестачу (фактична і за трафаретом на тарі (упаковці): .....
21. Маркування місць: ........... (за документами і фактично)
22. Наявність або відсутність пакувальних ярликів та пломб на окремих місцях: ...........
23. При перевірці вантажу встановлено: ...................
24. Яким чином визначено кількість продукції, якої бракує: .............. (зважуванням, рахуванням місць, обмірюванням тощо)
25. Чи могла вміститися продукція, якої не вистачає, у тарне місце, вагон, контейнер тощо: 

Висновок про причини та місце утворення нестачі: 

Особи, що брали участь у прийманні продукції (товарів), попереджені про відповідальність за підписання акту, який містить дані, що не відповідають дійсності.

Підписи членів комісії: 

Представник постачальника (незацікавленої організації, громадськості):