"___" _______________ 200_ р.

Місце складання Акта приймання-передачі продукції (товарів) за кількістю та якістю
 _______________________________________________________________________.

Комісія у складі: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(посада, місце роботи, прізвище, ім'я, по батькові)
за участі представника постачальника, незацікавленої організації, громадськості
 __________________________________________________________________________________
(посада, назва підприємства, ім'я, по батькові, прізвище)

склала цей Акт приймання-передачі відповідно до Договору № ________ ________________________________ від "____" ___________ ___ р., укладеного між ____________ ________________, про таке:

Час початку приймання продукції (товарів) _________________________.
Час закінчення приймання _______________________________________.
Дата і № посвідчення представника постачальника (незалежної організації, громадськості) _____________________________________________.
Комісія ознайомлена з Інструкцією Держарбітражу СРСР про порядок приймання продукції виробничо-технічного призначення і товарів народного споживання по кількості № П-6 та Інструкцією Держарбітражу СРСР про порядок приймання продукції виробничо-технічного призначення і товарів народного споживання по якості № П-7.
Назва постачальника ____________________________________________.
Назва та адреса відправника (виробника) ___________________________.
Дата і номер телефонограми або телеграми про виклик представника виробника (постачальника) ______________________________________________________.
Дата та № рахунку-фактури ______________________________________.
Дата та № транспортної накладної _________________________________.
Станція і дата відправлення ______________________________________.
Станція призначення та час прибуття вантажу _______________________.
Час видачі вантажу органами транспорту ___________________________.
Час розкриття вагона, контейнера, автофургона, тари _________________.
Дата складання комерційного акта _________________________________.
Стан тари, упаковки, маркірування, пломби _________________________
_______________________________________________________________.
Наявність пакувальних ярликів ___________________________________.

За документами постачальника зазначалося:
Найменування
продукції та
кількість місць тари    Одиниця
вимірюван-ня    За транспортною
накладною    За рахунком,
пакувальним листом
        Кількість    Сума    Кількість    Сума
1    2    3    4    5    6

Фактично виявилося:

Найменування
продукції    Одиниця
виміру    Фактично надійшло    Розходження
        кіль-
кість    Сума    у тому числі
брак або бій    Надлишки    Нестача
                кіль-
кість    сума    кіль-
кість    Сума    кіль-
кість    Сума
1    2    3    4    5    6    7    8    9    10
                                   

Яким чином визначено кількість продукції, якої бракує _______________________ __________________________________________________________________________________.
Детальний опис виявлених дефектів та їх характер ___________________________ __________________________________________________________________________________.
Номери ГОСТів, ДСТУ, технічні умови, креслення, за якими здійснювалася перевірка якості продукції ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________.
Висновок комісії про причини нестачі, надлишків, бою та браку продукції: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Члени комісії попереджені про відповідальність за підписання акта, який містить дані, що не відповідають дійсності.

Підписи членів комісії:

1. ___________________/_________________/
                                     (підпис)
2. ___________________/_________________/
                                     (підпис)
3. ___________________/_________________/
                                     (підпис)
4. ___________________/_________________/
                                     (підпис)

Представник постачальника
(незацікавленої організації,
громадськості): ___________________/_________________/
                                     (підпис)

Найменування
Одержувача  __________________
Адреса_______________________    "ЗАТВЕРДЖУЮ"
Керівник підприємства-одержувача
"_______________________"
"____" _______________  __ р.

_________________/______________/
м. п.