__________________________________  "__"________________ 199 __ р.
     (назва населеного пункту)          (дата складання)

     Згідно з договором (ами) N __________________________________

СПОЖИВАЧ(І) ______________________________________________________
                      (прізвище, ім'я та по батькові)
__________________________________________________________________

висловлює (ють)  претензії  ВИКОНАВЦЮ  з  приводу  якості  надання
послуг ___________________________________________________________
                               (види послуг)

за відхилення_____________________________________________________
              (види, показники порушень згідно з умовами Договору)
__________________________________________________________________

термін порушень __________________________________________________

від "___" ____________ 199 __ р. до "___" ______________ 199 __ р.

термін порушень __________________________________________________

від "___" ____________ 199 __ р. до "___" ______________ 199 __ р.

     У зв'язку  з  викладеним  вище ВИКОНАВЕЦЬ повинен забезпечити
відповідний рівень надання  послуг,  зробити  перерахунок  розміру
плати  за  ненадані  або  неякісні  послуги  та сплатити неустойку
СПОЖИВАЧАМ згідно з умовами Договору.

     Інші умови: _________________________________________________
__________________________________________________________________

       Цей акт склали
      з боку ВИКОНАВЦЯ                      з боку СПОЖИВАЧА
______________________________         ___________________________
  (посада, підпис, прізвище,             (підпис, прізвище, ім'я
     ім'я та по батькові)                    та по батькові)

Адреса _______________________         Адреса ____________________

Телефон ______________________         Телефон ___________________

                                       СПОЖИВАЧ, що проживає у
                                       будинку, N _______ кв. ____
                                       ___________________________
                                       ___________________________
                                         (підпис, прізвище, ім'я
                                             та по батькові)

                                       СПОЖИВАЧ, що проживає у
                                       будинку, N _______ кв. ____
                                       ___________________________
                                         (підпис, прізвище, ім'я
                                             та по батькові)

Примітка. У разі неприбуття                   ВИБОРНА ОСОБА
в  погоджений  термін   або
відмови        представника             __________________________
виконавця підписати акт він             (посада, підпис, прізвище,
вважається   дійсним,  якщо                 ім'я та по батькові)
його підписали не  менш  як             __________________________
три      СПОЖИВАЧІ,     які              (номер посвідчення, яке
проживають     у     даному               підтверджує надані їй
будинку,  або виборна особа                   повноваження)
будинкового,     вуличного,             __________________________
квартального    чи   іншого                  (де, ким і коли
органу      самоорганізації                   зареєстровано)
населення.