"___"___________ 19__ г.         *"___"____________ 19__ г.
________________________________ *________________________________
наименование и адрес отправителя *наименование и адрес отправителя
________________________________ *________________________________
отправлено со станции __________ *Принято ________________________
на станцию _____________________ *отправленный ___________________
в адрес ________________________ *________________________________
________________________________ *по ж.-д. накладной N ___________
спирта ___________________ сорта *в ж.-д. цистерне N _____________
в количестве _______________ дал *спирт ____________________ сорта
весом _______________________ кг *в количестве _______________ дал
         цифрами и прописью      *Знаки обеспечения, нанесенные
определенным по таблице ________ *отправителем на цистерне,
Спирт погружен в ж.-д.           *оказались ______________________
цистерну N ________              *________________________________
отправленную по ж.-д.            *________________________________
накладной N ________             *________________________________
со штампом тгрузки _____________ *Исправность цистерны ___________
Цистерна опломбирована           *Высота недолива _____________ см
"___"_____________ 19__ г.       *температура спирта в цистерне
пломбами с ясным оттиском ______ *__________ град.С
________________________________ *Составлен коммерческий акт N ___
на следующих местах ____________ *от "___"__________ 19__ г.
________________________________ *Время начала слива спирта ______
________________________________ *Время окончания слива спирта ___
Тип цистерны ___________________ *Из прибывших цистерн отобраны
Высота колпака цистерны ____ см. *______ пробы спирта по _______ л
Высота недолива ____________ см. *опломбированы __________________
Температура спирта в цистерне __ *________________________________
________________________ град. С *________________________________
Приложение                       *________________________________
Сертификат N _______ на качество *
      отгруженного спирта        *
    Показатели по определению    *    Показатели по определению
  количества спирта при отгрузке *  количества спирта при отгрузке
Пропуском через мерник оказалось *Пропуском через мерник оказалось
спирта                           *спирта
          по объему ________ дал *          по объему ________ дал
Поправка на объемное расширение  *Поправка на объемное расширение
          мерников _________ дал *          мерников _________ дал
Объем спирта с учетом поправки   *Объем спирта с учетом поправки
                   _________ дал *                   _________ дал
Средняя температура в мерниках   *Средняя температура в мерниках
                 ______ градусов *                 ______ градусов
В средней пробе спиртомер        *В средней пробе спиртомер
погрузился на __________ делений *погрузился на __________ делений
Температура спирта в стакане     *Температура спирта в стакане
                 ______ градусов *                 ______ градусов
Крепость по объему ____________% *Крепость по объему ____________%
Множитель объемного содержания   *Множитель объемного содержания
безводного спирта ______________ *безводного спирта ______________
________________________________ *________________________________
Всего безводного спирта (объем х *Всего безводного спирта (объем х
х множитель) _________ дал       *х множитель) _________ дал
Должности и подписи лиц,         *Должности и подписи лиц,
производивших налив спирта       *производивших налив спирта
1. _____________________________ *1. _____________________________
2. _____________________________ *2. _____________________________
3. _____________________________ *3. _____________________________
4. _____________________________ *4. _____________________________
        Директор завода          *   Главный (старший) бухгалтер
 
 
******************************************************************
Наименование операций*Перелив *Дата *Коли- *Нормы пред. потерь
                     *(переме-*пере-*чество***********************
                     *щение)  *лива *(дал) *литров или*для безвод-
                     *        *     *      *процентов *ного спирта
******************************************************************
          1          *   2    *  3  *  4   *    5     *     6
******************************************************************
1. Слив спирта из    *        *     *      *          *
   мерников спирто-  *        *     *      *          *
   хранилища в _____ *        *     *      *          *
2. Перевозка спирта  *        *     *      *          *
   в _______________ *     км *     *      *          *
3. Слив спирта из __ *   дней *     *      *          *
4. Хранение спирта   *        *     *      *          *
   в _______________ *   дней *     *      *          *
5. Слив спирта из __ *        *     *      *          *
   в вагон-цистерну  *        *     *      *          *
******************************************************************
         Итого                             *          *
******************************************************************
Заведующий спиртохранилищем        Главный (старший) бухгалтер
 
Экспедитор                 (заполняется отправителем при отгрузке)
******************************************************************
Наименование операций*Перелив *Дата *Коли- *Нормы пред. потерь
                     *(переме-*пере-*чество***********************
                     *щение)  *лива *(дал) *литров или*для безвод-
                     *        *     *      *процентов *ного спирта
******************************************************************
          1          *   2    *  3  *  4   *    5     *     6
******************************************************************
1. В пути по ж.-д.   *        *     *      *          *
2. Слив из ж.-д. цис-*        *     *      *          *
   терны в мерник на *        *     *      *          *
   ст. ж.-д.         *   дней *     *      *          *
3. Слив в пристанци- *        *     *      *          *
   онную цистерну из *        *     *      *          *
4. Слив из мерника в *        *     *      *          *
5. Перевозка в       *     км *     *      *          *
6. Слив из           *        *     *      *          *
   в мерники заводс- *        *     *      *          *
   кого спиртохрани- *        *     *      *          *
   лища              *        *     *      *          *
******************************************************************
                     Итого                 *          *
******************************************************************
Заведующий спиртохранилищем        Главный (старший) бухгалтер
 
Экспедитор
 
Разница между отгруженным и принятым количеством спирта составляет
________ дал безводного спирта
     из них:
     а) потери, в пределах норм, принятые получателем ________ дал
     б) отнесено за счет поставщика __________________________ дал
     в) отнесено за счет ж.-д. по коммерческому акту _________ дал
     г) излишек спирта, оказавшийся при приемке ______________ дал
Оказавшееся при приемке количество ________________ дал безводного
                                     прописью
спирта на хранение принял __________________           ___________
                          цифрами и прописью              подпись
Заключение лиц,  производивших  расследование  и  проверку  причин
потерь сверх норм естественной убыли или излишки спирта __________
__________________________________________________________________
Распоряжение директора предприятия-получателя ____________________
__________________________________________________________________
                             Подпись