Акт інкасації (обліку) жетонів (інших замінників гривні)
__________________ № __________
(дата)
_______________________________
(місце складання)
_______________________________
(час)
Акт інкасації (обліку) жетонів (інших замінників гривні)
____________________________________________________________________________________
(назва та ідентифікаційний код платника податку)
Мною, ______________________________________________________________________________,
(посада, прізвище й ініціали особи, що провела перевірку)
на підставі посвідчення, виданого _______________________________________________________,
(найменування податкової адміністрації / інспекції)
здійснена інкасація в присутності ________________________________________________________
(посада, прізвище й ініціали уповноваженої особи)
Форма власності (КФВ): ________________________________________________________________
місцезнаходження платника податку, телефон (факс): ______________________________________
місцезнаходження автоматичного розігрувального пристрою: ________________________________
Наслідки інкасації
|
№ з/п
|
Номер автоматичного розігрувального пристрою
|
Дата інкасації (обліку) жетонів
|
Залишок жетонів у вартісному вираженні
|
Додатна вартісна різниця, що підлягає оподатку- ванню (гр.5 - гр.4)
|
Сума податку за ставкою __% (гр.6 х 30%)
|
Примітка
|
|
|
|
|
|
на початок робочого дня
|
на кінець робочого дня
|
|
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Посади і підписи:
__________________________________________________________________
(особа, що провела перевірку)
__________________________________________________________________
(уповноважена особа платника податку)
